Online-Fragebogen für die Behandlung mit medizinischem Cannabis

Bitte fülle diesen Fragebogen wahrheitsgemäß aus, damit wir einschätzen können, ob eine Behandlung mit medizinischem Cannabis für dich möglich ist.

Deine Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

    Medizinische Fragen

    Wurdest du bereits mit Cannabis behandelt? (Bitte Rezept oder Nachweis bereithalten)

    Ja
    Nein

    Leidest du unter den folgenden Symptomen oder Krankheiten?

    Chronische Schmerzen
    Migräne/Kopfschmerzen
    AD(H)S
    Schlafstörungen
    Depression
    Angststörungen
    Erkrankungen des Nervensystems
    Andere*

    Seit wann bestehen diese Beschwerden?

    Wie stark beeinträchtigen dich diese Beschwerden im Alltag?

    Hast du wegen dieser Beschwerden schon einen anderen Arzt aufgesucht oder eine andere Therapie erhalten?

    Nimmst du regelmäßig Medikamente ein?

    Sind Allergien/Vorerkrankungen bekannt?

    Leidest du unter einer der folgenden Erkrankungen?

    Psychose (Schizophrenie, Halluzinationen?)
    Persönlichkeitsstörung
    Bipolare Störung
    Suchterkrankung
    Aktive Lungenkrankheiten (z.B. COPD)
    Koronare Herzkrankheit, Herzyrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz
    Herzinfarkt, Schlaganfall, Thrombose
    Leber- oder Nierenfunktionsstörung
    Allergie gegen THC/CBD haltige Produkte
    Nein, ich leide unter keiner der hier genannten Erkrankungen.

    Könntest du schwanger sein oder bist du in der Stillzeit?

    Ja
    Nein

    Hast du in den letzten 5 Jahren regelmäßig oder gelegentlich Drogen konsumiert? Wenn ja, welche?

    Möchtest du ein bestimmtes Cannabis-Arzneimittel?